Cerfa n°12504 — Complémentaire santé solidaire (C2S)
Cerfa 12504*13 / S3711n (ex-CMU-C, ex-ACS) : demande de complémentaire santé solidaire — **plafonds revalorisés de +0,8 % au 1er avril 2026** (inflation hors tabac INSEE). C2S **gratuite** si ressources annuelles <**10 421 €** personne seule (**868 €/mois**, 15 632 € couple, 18 758 € à 3 personnes, 21 885 € à 4, +4 169 €/personne supplémentaire). C2S **avec participation forfaitaire 8 à 30 €/mois** par bénéficiaire selon âge si ressources entre 10 421 € et **14 069 €/an** personne seule (**1 172 €/mois**, 21 103 € couple, 25 324 € à 3, 29 544 € à 4, +5 628 €/personne). Calcul sur les **12 derniers mois précédant l'avant-dernier mois de la demande** (ex. demande avril 2026 : période 1er mars 2025 → 28 février 2026). Couvre 100 % du ticket modérateur consultations, hospitalisation, médicaments + paniers RAC zéro optique/dentaire/audio + dispense d'avance de frais. Dépôt en ligne sur ameli.fr (compte Ameli) ou papier à la CPAM/MSA, instruction sous 2 mois (silence = accord). Renouvellement automatique pour les bénéficiaires du RSA depuis 2022. Pré-remplissage IA depuis votre profil, signature eIDAS, export PDF prêt à envoyer.
Le formulaire Cerfa n°12504 est utilisé pour cerfa 12504*13 / s3711n (ex-cmu-c, ex-acs) : demande de complémentaire santé solidaire — **plafonds revalorisés de +0,8 % au 1er avril 2026** (inflation hors tabac insee). c2s **gratuite** si ressources annuelles <**10 421 €** personne seule (**868 €/mois**, 15 632 € couple, 18 758 € à 3 personnes, 21 885 € à 4, +4 169 €/personne supplémentaire). c2s **avec participation forfaitaire 8 à 30 €/mois** par bénéficiaire selon âge si ressources entre 10 421 € et **14 069 €/an** personne seule (**1 172 €/mois**, 21 103 € couple, 25 324 € à 3, 29 544 € à 4, +5 628 €/personne). calcul sur les **12 derniers mois précédant l'avant-dernier mois de la demande** (ex. demande avril 2026 : période 1er mars 2025 → 28 février 2026). couvre 100 % du ticket modérateur consultations, hospitalisation, médicaments + paniers rac zéro optique/dentaire/audio + dispense d'avance de frais. dépôt en ligne sur ameli.fr (compte ameli) ou papier à la cpam/msa, instruction sous 2 mois (silence = accord). renouvellement automatique pour les bénéficiaires du rsa depuis 2022. Téléchargeable sur service-public.fr. Notre version pré-remplit automatiquement avec votre profil utilisateur (état civil, adresse, SIRET, etc.).
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